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        關于自閉癥
        自閉癥兒童問卷調查

        自閉癥兒童調查問卷

         

        Q1:您是否了解自閉癥兒童

         

         

        Q2:您眼中的自閉癥兒童是怎樣的

         自我封閉,不與他人溝通

         智商低下

         行為重復、刻板

         對個別事物興趣濃厚

         情緒起伏大

         多動

        Q3:每個自閉癥兒童都有其特殊的才華,您對這句話的看法是什么

         同意

         不同意

         不清楚

        Q4:您通過什么途徑聽說或了解自閉癥

         新聞廣播、報刊媒體的宣傳

         自閉癥慈善機構 宣傳了解

         影視作品

         自翻資料

         醫院就醫時偶然了解

         身邊有自閉癥兒童

        Q5:您認為造成自閉癥的原因

         先天原因

         后天教養不當

         后天藥物、腦外傷所致

        Q6:您認為自閉癥兒童帶給患者本人及家庭的危害,相對于盲、聾等其他生理障礙,其程度

         危害更嚴重些

         危害差不多

         危害要輕一些

        Q7:您認為在自閉癥兒童治療過程中面臨的最大難題是

         醫療水平的限制

         自閉癥兒童家庭經濟困難,難以支付醫療費用

         自閉癥兒童的父母對病癥了解少,錯過治療的最佳時期

         社會政府給予的福利不夠

         社會關注低或者歧視

        Q8:您認為自閉癥是否能夠治愈

         能治愈

         不能治愈

         不清楚

        Q9:在公共場所里,遇到有輕微怪異行為的孩子,通常您會

         不理解,覺得家長沒有教育好孩子

         感覺還有有異于常人,能夠理解

         配合看護者,做出有必要的幫助

        Q10:您認為孩子所在學校接受輕度自閉癥兒童跟班上課需要征求家長的同意么

         需要

         不需要

        Q11:如果您有機會親自幫助自閉癥兒童,你希望采取何種方式

         參加志愿者組織,幫助救治自閉癥兒童

         向慈善組織進行物質金槍捐獻

         主動學習了解自閉癥兒童,向身邊的人傳播自閉癥知識

         用正常的心態對待身邊的自閉癥患者,多跟他們溝通交流

         學習專業知識,在康復機構就職

        Q12:您覺得當下哪條最有助于普通學校(而不是啟智學校)接受自閉癥兒童在學校上課

         學校領導支持

         相關老師接受過關于教育自閉癥兒童的培訓

         自閉癥兒童的家長不同程度的陪讀

        Q13:您認為是否應該為自閉癥患者開設專門的學校

         非常應該

         可以與普通孩子一起學習

         完全沒必要

        Q14:如果社會或政府應該給予幫助,您覺得應當采取的方式有

         政府為自閉癥兒童設立專項救助資金,發放補助等

         提高社會對自閉癥兒童的關注度,增加此方法的慈善幫助

         提高自閉癥兒童醫療報銷比例

         設立、增加專門的自閉癥兒童救助醫療機構

         疏通了解自閉癥信息的渠道

        Q15:您希望在哪些方面加強對自閉癥宣傳

         電視廣播

         網絡

         報紙雜志

         講座

        Q16:如果您想深入了解自閉癥兒童,您最想對自閉癥兒童問的問題是什么

            ____________

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        兒童自閉癥自測表

         

        下面的測試回答“是”計1分,累計達8分以上者,說明您的孩子可能有自閉癥傾向,應及時到醫院進行咨詢和確診。

         

        1、對聲音和語言反應遲鈍。

        注:孩子聽力正常,但對周圍的聲音或對他講話時多數時間沒有反應——聽而不聞,視而不見。

        2、與其他兒童一起游戲或交往困難。

        注:不喜歡跟其他孩子一起玩,喜歡自己獨自游戲,并有固定的游戲方式或玩具;不會和其他人交往,即使是家人,也只能和個別的交往。

        3、不會控制大小便,學習、穿衣、如廁等很困難。

        4、對各種危險的活動缺乏應有的認識。

        5、固守的習慣很難改變。

        注:走路要按一定的路線;出門一定要做一件事情,否則不出門等。

        6、詞匯量少,語句短小,喜歡用手勢來表達自己的愿望。

        7、常常無緣無故地微笑。

        8、不喜歡被人擁抱,即使讓抱,也感覺渾身肌肉僵硬。

        9、精力異常充沛,不停地動,坐不住。

        注:很多自閉癥的孩子被誤診為“多動癥”,并按多動癥的治療辦法給孩子用藥。

        10、不愿意和任何人進行目光交流,眼神空洞,直視少。

        11、過度偏愛某些物品。如某種玩具或食物,而且不允許其他人碰觸。

        注:少數自閉癥的孩子有特殊的愛好或才能,如在音樂方面,會表現出很高的天賦;有驚人的記憶能力,能記住很單調的數字等。

        12、喜歡旋轉的、圓形的物體。

        注:有些自閉癥兒童還喜歡長時間原地打轉而不眩暈。

        13、重復、持續地做某些怪異的動作或玩某些單調的游戲。

        14、性格怪癖,對周圍的一切莫不關心。

        15、一天能提出5個以內的要求。

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        自閉癥兒童問題行為調查表

         

        兒童姓名:_________________________           

          : □  □                              評量日期:_______

        出生年月日:_____________

        實足年齡:________

        班級型態: □普通班,特殊班,特殊學校(機構)

        是否接受資源班的服務:是,每周_____小時

                                         □

         

        填答說明:

        一、出現頻率:指該行為出現的頻繁程度                                                        

                0:從未,從未發生                                

                1:每月,一個月發生幾次                          

                2:每周,一周發生幾次                        

                3:每日,一天發生幾次                        

                4:每時,一小時發生幾次

        二、表現強度:指該行為出現時的強烈程度及造成困擾的程度

            1:和緩,不會造成困擾 
            
        2:強烈,會造成若干困擾

            3:極強,會造成很大困擾

         

        注:出現頻率×表現強度=各題得分 

         

        出現頻率

        表現強度

        得分

         

        從未

        每月

        每周

        每日

        每時

        和緩

        強烈

        極強

         

        一﹑攻擊性和破壞性的行為:

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        1.        向人吐口水

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        2.        推人﹐抓人﹐捏人

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        3.        踢人﹐打人,咬人

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        4.        用東西丟人

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        5.        用東西攻擊別人

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        6.        擺出恫嚇的姿態

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        7.        用粗話罵人

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        8.        撕破自己的衣服

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        9.        撕破別人的衣服

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        10.    破壞家具、物品

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        11.    亂摔東西

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        12.  其他(指出行為)            

         

         

         

        從未

        每月

        每周

        每日

        每時

        和緩

        強烈

        極強

        得分

        二、不服從、不合作的行為:                      

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        1.        給他指令他就會發脾氣

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        2.        對指令或交代的事漠不關心

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        3.        拒絕從事指定的工作或功課

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        4.        遲疑或拖延指定的工作或功課

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        5.        在指定的時間內未回到原來的地方

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        6.        未經許可擅自離開座位或工作崗位

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        7.        擅自離開團體活動

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        8.        其他(指出行為)﹕                           

         

         

         

        從未

        每月

        每周

        每日

        每時

        和緩

        強烈

        極強

        得分

        三、不適當的社會行為:                         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        1.        未經允許動用或拿走別人的東西

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        2.        說謊

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        3.        取笑別人

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        4.        重復問人同樣的問題

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        5.        作弄別人

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        6.        陷害別人

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        7.    妨礙別人的工作﹐功課﹐或活動

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        8.    把電視或收音機開得太大聲

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        9.    靠近人、盯著人看或瞄人-

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        10.   丟掉別人的東西

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        11.   身體一被別人碰觸就會高聲尖叫

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        12.   隨便擁抱或觸摸別人的身體

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        13.   親吻或舔﹑聞別人

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        14.   向人糾纏而不讓人離開

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        15.   其他(指出行為)﹕                        

         

         

         

        從未

        每月

        每周

        每日

        每時

        和緩

        強烈

        極強

        得分

        四﹑退縮:

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        1.        坐在或站在同一個地方很長一段時間

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        2.        不喜歡和別人接觸

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        3.        對四周情況不關心

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        4.        很難建立人際關系

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        5.        眼光少和人接觸

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        6.        其他(指出行為)﹕                           

         

         

         

        從未

        每月

        每周

        每日

        每時

        和緩

        強烈

        極強

        得分

        五﹑固執或重復的行為舉止:

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        1.        無故傻笑

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        2.        自言自語或不斷重復一些字或一些話

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        3.        發出惱人的怪聲

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        4.        尖叫

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        5.        擺動身體的某一部位(如幌手﹑搖身體﹑幌頭)

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        6.        敲打臉

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        7.        來回踱步

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        8.        把頭傾向一邊

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        9.        吸手指或舔身體

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        10.    走固定路線或坐固定座位

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        11.    堅持東西的擺放位置或方式

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        12.    堅持按一定的方式或程序做事

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        13.    手上玩弄或身上配掛特定東西﹐不輕易離手(離身)

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        14 . 其他(指出行為)﹕                     

         

         

         

        從未

        每月

        每周

        每日

        每時

        和緩

        強烈

        極強

        得分

        六﹑怪異的行為:        

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        1.        隨便脫掉衣服﹑鞋襪

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        2.        玩弄自己的口水

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        3.        玩弄自己的大小便

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        4.        磨牙出聲

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        5.        隨地吐痰、吐口水

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        6.        咬嚼自己的衣服或其他東西

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        7.        把東西放入口中

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        8.        從馬桶中喝水

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        9.        不斷的跑跳

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        10.    不斷的變換動作和姿態

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        11.    在他人面前觸摸生殖器

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        12.    在公眾場所觸摸生殖器

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        13.    用力跺腳﹐關門

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        14.    在地上打滾

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        15.    其他(指出行為)﹕                             

         

         

         

        從未

        每月

        每周

        每日

        每時

        和緩

        強烈

        極強

        得分

        七﹑自我傷害的行為:         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        1.        咬自己的手﹑指甲等身體部位

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        2.        打自己的頭或身體

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        3.        用頭或身體碰撞東西

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        4.        拉、拔頭發

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        5.        抓﹑扣皮膚

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        6.        用手指壓眼睛

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        7.        把東西塞入耳朵﹐鼻子

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        8.        故意嘔吐或玩弄嘔吐的東西

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        9.        不停的喝水

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        10.    吃下或喝下危險或不能食用的東西

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        11.    吸進大量空氣

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        12.    其他(指出行為)﹕                            

         

         

         

        從未

        每月

        每周

        每日

        每時

        和緩

        強烈

        極強

        得分

        八﹑情緒不穩:     

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        1.        沒有明顯理由的情緒變化很大﹐喜怒無常

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        2.        睡覺時會驚叫哭泣

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        3.        沒有明顯的理由就哭泣

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        4.        難以控制情緒

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        5.        容易緊張不安

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        6.        容易發脾氣

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        7.        容易興奮過度

        0

        1

        2

        3

        4

        1

        2

        3

         

        8.        其他(指出行為)﹕                         

         

         


         

        請就上述八大項問題行為中,每大項選出三個最想改善的行為,將其號碼填在下表中。

        問題行為類別

        最想改善

        次想改善

        第三想改善

        一、攻擊性和破壞性的行為

         

         

         

        二、不服從不合作的行為

         

         

         

        三、不適當的社會行為

         

         

         

        四、退縮

         

         

         

        五、固執或重復的行為舉止

         

         

         

        六、怪異的行為

         

         

         

        七、自我傷害的行為

         

         

         

        八、情緒不穩

         

         

         



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